临床经验请求表

此表格不适用于护士从业者（NP）或医师助理（PA）学生。参观NP页面或者PA旋转器页面以获取更多信息。

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个人信息

学校信息

学校名称：

地址：

城市：

状态：

邮政编码：使用5位邮政编码

获得的学位/证书： 512字符限制

预计完成日期：

临床经验信息

经验开始日期：

经验结束日期：

需要的小时数：

要求的经验类型：

旋转器（当前学位/毕业需要经验）

观察者（当前学位/毕业不需要经验）

预先批准的旋转器（当前学位需要经验，已获得Mayo教师的批准）

请求的经验描述（包括部门）： 1,000个字符限制

如果直接联ayx平台系了蛋黄酱诊所主持人，请输入对话的详细信息： 1,000个字符限制

首选的梅奥诊所卫生系ayx平台爱游戏电子竞技统地点：请看ayx平台爱游戏电子竞技梅奥诊所卫生系统地图。

您为什么要在请求的位置旋转？ 1,000个字符限制

这将如何为您的职业道路增加价值，您希望获得什么？ 1,000个字符限制

计划信息（非马约诊所员工）ayx平台

计划主任名称：

电话：格式：xxx-xxx-xxxx

计划主任电子邮件：

紧急联系信息

紧急联络名字：

关系：

电话：格式：xxx-xxx-xxxx

替代电话：格式：xxx-xxx-xxxx

评论，问题或疑虑： 1,000个字符限制